Rejestracja online

Imię i nazwisko *

PESEL *

Nr telefonu*

Pacjent ze szczególnymi potrzebami?

Potrzebujesz pomocy asystenta?

Data wizyty

Placówka

Lekarz

Czy złożyłeś deklarację wyboru lekarza w naszej placówce? TakNie

Aby wysłać wiadomość musisz akceptować politykę prywatności RODO * Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy.

* - pole wymagane

Zostań naszym pacjentem

Jeśli chcesz bezpłatnie korzystać z naszych usług z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wystarczy wypełnić deklarację wyboru lekarza POZ i pielęgniarki POZ (dla kobiet również deklarację wyboru położnej POZ) i złożyć ją w jednej z naszych placówek.

Deklaracje wyboru w postaci elektronicznej można złożyć za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP). W tym celu należy wypełnić odpowiedni wniosek i podpisać go za pomocą Profilu Zaufanego lub podpisu kwalifikowanego.

Instrukcja jak złożyć deklarację elektroniczną